Title

PROPOSTA DE UMA NOVA TÉCNICA DE INVESTIGAÇÃO DE EVENTOS INDESEJÁVEIS DE SEGURANÇA - MÉTODO DOS SANTOS

PROPOSAL FOR A NEW TECHNIQUE FOR INVESTIGATION OF UNDESIRABLE PROCESS SAFETY EVENTS - DOS SANTOS METHOD

Authorship

SANTOS, CLEITON JOSÉ DOS

SANTOS, CLEITON JOSÉ DOS

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DOI

10.5151/2594-5327-41766

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Abstract

O aprendizado é o único aspecto positivo que podemos extrair de um evento de segurança de processos. A investigação desses eventos engloba aspectos culturais, psicológicos, técnicos e legais, enfrentando dificuldades na divulgação devido à prevalente insegurança jurídica e psicológica. Este artigo propõe uma comparação entre os resultados obtidos em investigações de dois eventos de segurança de processos, utilizando métodos como Árvore de Causas, Ishikawa, 5 Porquês e 5W2H, e introduz uma nova abordagem, o "Método dos Santos". Esta técnica requer validação científica através da aplicação em mais eventos e profissionais. O "Método dos Santos" utiliza o método Bowtie para estruturar a investigação, 6M para categorizar as causas e o "5 Porquês" para identificar as causas raiz, convergindo das extremidades ao centro do Bow Tie, avaliando falhas ou lacunas nas barreiras de segurança. Resultados preliminares mostram que essa abordagem é promissora, com desempenho superior à Árvore de Causas no caso avaliado. No entanto, sua eficácia precisa ser confirmada por meio de estudos adicionais.

THE ONLY POSITIVE ASPECT WE CAN EXTRACT FROM A PROCESS SAFETY EVENT IS LEARNING. THE INVESTIGATION OF THESE EVENTS ENCOMPASSES CULTURAL, PSYCHOLOGICAL, TECHNICAL, AND LEGAL ASPECTS, FACING DIFFICULTIES IN DISSEMINATION DUE TO PREVALENT LEGAL AND PSYCHOLOGICAL INSECURITY. THIS ARTICLE PROPOSES A COMPARISON BETWEEN THE RESULTS OBTAINED IN INVESTIGATIONS OF TWO PROCESS SAFETY EVENTS, USING METHODS SUCH AS CAUSE TREE, ISHIKAWA, 5 WHYS, AND 5W2H, AND INTRODUCES A NEW APPROACH, THE "SANTOS METHOD." THIS TECHNIQUE REQUIRES SCIENTIFIC VALIDATION THROUGH APPLICATION IN MORE EVENTS AND BY PROFESSIONALS. THE "SANTOS METHOD" UTILIZES THE BOWTIE METHOD TO STRUCTURE THE INVESTIGATION, 6M TO CATEGORIZE THE CAUSES, AND THE "5 WHYS" TO IDENTIFY ROOT CAUSES, CONVERGING FROM THE ENDS TO THE CENTER OF THE BOW TIE, EVALUATING FAILURES OR GAPS IN SAFETY BARRIERS. PRELIMINARY RESULTS SHOW THAT THIS APPROACH IS PROMISING, WITH SUPERIOR PERFORMANCE TO THE CAUSE TREE IN THE EVALUATED CASE. HOWEVER, ITS EFFECTIVENESS NEEDS CONFIRMATION THROUGH ADDITIONAL STUDIES.

Keywords

Metodo dos Santos, Processo de Investigação de Acidentes, Bowtie